שאלון רפואי

1.האם את בהריון או מנסה להרות?

18. ניתוחי עמוד שדרה?

2. האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות?

19. סוכרת?

3. האם את/ה מעל גיל 45 והינך

* מעשן סיגריות, סיגרים או מקטרת?

*סובל מעודף שומנים בדם?

*במשפחתך ישנה היסטוריה של התקפי לב או אירועים מוחיים?

20. שברים או ניתוחים בידיים/רגליים?

האם הנך סובל/ת כעת או שסבלת בעבר מ...

21. קושי בביצוע מאמץ גופני (לדוגמא הליכת 1.5 ק"מ תוך 12 דקות)?

22. יתר לחץ דם (האם הנך תחת טיפול תרופתי ללחץ דם)?

23. מחלות לב?

6. הצטננות, סינוסיטיס או ברונכיטיס לעיתים תכופות?

24. התקפי לב?

7. סוג כלשהו של מחלת ריאות?

25. תעוקת-החזה/הלב או ניתוח לב/כלי דם?

8. התמוטטות ריאה (פניאומטורקס)?

26. ניתוח סינוסים או אזניים?

9. האם עברת ניתוחי חזה?

27. מחלות אזניים, איבוד שמיעה או בעיות של שיווי משקל?

10. פחד ממקומות סגורים (קלסטרופוביה) או פתוחים (אגורופוביה)?

28. קושי משמעותי בהשוואת לחצים באזניים במטוס או במקומות גבוהים?

11. בעיות התנהגות (נפשיות)?

29. דימומים (מהאף) או הפרעות בקרישת דם?

12. אפילפסיה, פירכוסים, עויתות והאם הנך מקבל/ת טיפול מונע?

30. כל סוגי בקע (קילה)?

13. מגרנות קשות והאם הנך מקבל/ת טיפול מונע?

31. כיב (אולקוס) או ניתוח אולקוס?

14. התעלפויות או איבוד הכרה חלקי/מלא?

32. ניתוחי המעי הגס (קולוסטומיה)?

15. מחלת נסיעה, מחלת ים (בחילה בנסיעה, הקאה וכד') לעיתים תכופות?

33. שימוש בסמים או צריכת יתר של אלכוהול?

16. האם עברת תאונות צלילה ו/או טיפול בתא לחץ?

17. מחלות עמוד שדרה?