הצהרה על מודעות לסיכון

נא קרא היטב, מלא את החסר וחתום בראשי תבות ליד כל פיסקה לפני חתימתך הסופית.

אני הח"מ ___________________ מצהיר/ה בזאת שהובאו היטב לידיעתי כל הסכנות הטמונות בצלילת סקובה (מכשירים) וצלילה חופשית (להלן- "קורס הצלילה" ).

הנני מודע/ת לכך ומבין/ה שצלילה עם אויר דחוס עלולה לגרום לסכנות מסויימות כגון: מחלת דקומפרסיה, תסחיף ועוד מחלות הקשורות ללחץ המופעל על הגוף בעת צלילה, ואשר העשויות להצריך טיפול בתא לחץ. כמו כן אני מבין/ה כי לצורך אימוני הצלילה ו/או לצורך הסמכתי כצולל/ת, יהא עלי לבצע צלילות אשר יתבצעו במקום המרוחק מתא לחץ או במקום שזמן הפינוי ממנו הוא גבוה או שניהם. ולמרות זאת, אני בוחר/ת להמשיך ולבצע צלילות אלו.

הריני מקבל/ת באופן אישי את כל הסכנות הקשורות לקורס הצלילה כמצויין לעיל, בין אם מדובר בסכנות צפויות או נסתרות. כמו כן הנני מודע/ת לעובדה כי כתוצאה מן הסכנות הטמונות בקורס הצלילה, עלולים להיגרם לי נזק או פגיעה, צפויים או נסתרים.

הנני מבין/ה שצלילת סקובה (מכשירים) או צלילה חופשית הנן פעילויות מאמצות מבחינה גופנית ובמהלך הקורס אאמץ עצמי מבחינה גופנית והנני מודע/ת ומבין/ה כי פעילויות מאומצות אלו עלולות לגרום להתקף לב, פאניקה, היפרונטלציה וכיו"ב ואף על האמור הנני בוחר/ת להשתתף בקורס הצלילה לרבות פעילויות אלו.

הנני מצהיר/ה כדלקמן (סמן באפשרות המתאימה).

____ מלאו לי 18 שנים והנני כשיר/ה מבחינה משפטית לחתום על ההצהרה.

____ טרם מלאו לי 18 שנים ורצ"ב הסכמת הורי או אפוטרופוס לחתימתי על הטפס הנ"ל. כמו כן הנני מצהיר כח קראתי היטב טופס זה והנני חותם על הטופס הנ"ל בדעה צלולה, מרצוני החופשי ותוך מודעות לסיכונים שאני בוחר/ת ליטול על עצמי