Oui
Non
Oui
Non
1. Êtes-vous enceinte ou prévoyez-vous
de l'être?
- Accident de plongée ou maladie
de décompression ?
2.
Êtes-vous actuellement sous traitement médical? (exceptés contraceptifs
et traitement pour la malaria)
- Incapacité à réaliser des exercices
modérés (exemple : promenade de 1,6 Km/1Mile en 12 min) ?
3.
Êtes-vous âgé de plus de 45 ans et pouvez-vous répondre “oui” à l'un
ou plusieurs des points suivants?
- Blessure à la
tête avec perte de connaissance durant les 5 dernières années ?
-
Vous fumez régulièrement pipe, cigares ou cigarettes
-
Problèmes dorsaux fréquents ?
- Vous avez un taux élevé de cholestérol
- Intervention chirurgicale du
dos ou de la colonne vertébrale ?
- Vous avez des antécédents
familiaux de problèmescardiaques ou infarctus
- Diabète
?
- Vous êtes actuellement sous
traitement médical
- Problèmes suite à une opération
chirurgicale, blessure ou fracture du dos, bras, jambes ?
- Vous
avez une tension artérielle élevée
- Hypertension ou prise de médicaments
en prévention ?
- Vous
avez du diabète, même si contrôlé uniquement par un régime
- Problèmes cardiaques ?
4.
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de...asthme, respiration difficile
lors d’exercices ou non ?
- Crise
cardiaque ou infarctus du myocarde ?
- Crises
fréquentes ou importantes de rhume des foins ou d’allergies ?
- Angine de poitrine / intervention
chirurgicale du coeur ou des vaisseaux sanguins ?
- Rhumes, sinusites ou
bronchites fréquents ?
- Interventions
chirurgicales des sinus ?
- Problèmes
pulmonaires ?
- Interventions
chirurgicales ou maladies des oreilles ?
- Pneumothorax ?
- Perte d'équilibre, surdité
ou problèmes d’oreilles ?
- Autre maladie
ou intervention chirurgicale de la cage thoracique ?
- Problèmes d’oreilles fréquents
?
- Claustrophobie
ou agoraphobie, problèmes mentaux ou psychologiques (crises de paniques,
peur des espaces clos ou du vide) ?
- Hémorragies ou troubles sanguins
?
- épilepsie,
convulsions ou prise de médicaments en prévention ?
- Hernies
?
- Migraines sévères chroniques
à répétition ou prise de médicaments en prévention ?
- Ulcères ou opération d'ulcères
?
- Coma, syncope (perte de connaissance complète ou partielle)
?
- Colostomie ou iléon-stomie ?
- Souffrez-vous régulièrement de mal des transports (voiture,
mal de mer, etc.) ?
- Prise de drogue ou traitement pour drogue ou abus ?
- Dysenterie ou déshydratation exigeant une intervention
médicale ?
